Gérer la douleur post-opératoire en 10 points

Aurore HAMELIN

Analgésie

L'analgésie péri-opératoire augmente la stabilité intra-opératoire et le confort post-opératoire. Elle minimise les effets indésirables causés par la douleur, diminue le temps de récupération et améliore celle-ci, ce qui permet de rendre l'animal plus rapidement à ses maîtres. L'analgésie favorise donc la cicatrisation.

Notre consoeur spécialiste Delphine Holopherne-Doran*, exerçant en Angleterre depuis de nombreuses années, a présenté une conférence sur la gestion de la douleur post-opératoire chez les carnivores domestiques lors du congrès annuel de France Vet qui s'est tenu à Paris, en juin 2019.

« Le mécanisme salvateur de la douleur permet à un individu de conserver son intégrité physique. Quand ce phénomène s'emballe, il devient nécessaire de le contrôler pour éviter les complications qui pourraient en découler », a indiqué en début d'intervention notre consoeur, pour laquelle la gestion de la douleur post-opératoire reste un défi.

L'analgésie péri-opératoire augmente la stabilité intra-opératoire et le confort post-opératoire.

Elle minimise les effets indésirables causés par la douleur, diminue le temps de récupération et améliore celle-ci, ce qui permet de rendre l'animal plus rapidement à ses maîtres. L'analgésie favorise donc la cicatrisation.

N° 1 : l'analgésie multi-modale

Aucun produit pris individuellement ne supprime toutes les phases de la douleur : l'action combinée de plusieurs molécules est donc indispensable.

« Par exemple, la morphine supprime la perception de la douleur ; cette dernière ne gênera alors plus l'individu qui s'en moquera ; la lidocaïne bloque le circuit de la douleur qui reviendra vite lors de l'élimination du produit. »

L'usage combiné de plusieurs produits devra être adapté à chaque cas en se posant les bonnes questions sur le patient : l'animal souffrait-il avant la chirurgie, quelle est le type de douleur attendue par la chirurgie, le patient est-il à risque (IRC...), les zones d'injections locales sont-elles accessibles (pyodermites...) ?

Le protocole analgésique est évolutif, dynamique. Ses effets sur le patient seront évalués et corrigés si besoin.

N° 2 : la prévention

« Les données sur la prévention sont très souvent issues de la médecine humaine », a souligné la conférencière.

L'anesthésie locale, très efficace, permet de diminuer les doses des autres molécules analgésiques distribuées au patient en péri et post-opératoire.

En prévention, les AINS** restent indiqués car l'inflammation joue un rôle dans la douleur. « Pour les opioïdes et la kétamine, c'est moins sûr » a-t-elle ajouté.

N° 3 : les opioïdes

« De l'autre côté de la Manche, on fait marche arrière sur l'usage des opioïdes. Au Royaume-Uni, la morphine n'est pas utilisée par voie générale puisque la méthadone est disponible », a indiqué notre consoeur.

La législation britannique est stricte. Les effets indésirables des opioïdes sont connus et les vétérinaires freinent leur emploi.

« Peut-on s'en passer ? Les médecins essayent, motivés par les abus et les effets addictifs qu'ils entraînent pour aller vers une Opioïde Free Anesthesia ou OFA. Cette démarche commence à venir dans le mode vétérinaire », a précisé notre consoeur.

N° 4 : les AINS

Ces molécules gardent leur place là où la douleur est générée par de l'inflammation.

Toute chirurgie, à priori, génère de l'inflammation. Il reste en théorie préférable de les administrer aussitôt que possible.

Des précautions d'emploi demeurent : maintenir la perfusion rénale car sinon les risques de destruction de néphrons existent, bien qu'ils ne se manifesteront pas tout de suite sur un animal sain.

Pour les patients à risque, la mesure de la pression artérielle est souhaitable. Dans le doute ou sans matériel disponible, il est préférable d'attendre 6 heures après une intervention avant d'injecter les AINS.

N° 5 : l'anesthésie locale

« Il faut y penser aussi souvent que possible », affirme Delphine Holopherne-Doran.

Ce type d'anesthésie permet de réduire la consommation de l'anesthésie gazeuse et de l'analgésie post-opératoire.

Les injections épidurales ou les crèmes anesthésiantes doivent entrer dans l'arsenal du vétérinaire.

« Notons que la morphine par voie péridurale ne provoque pas de nausées alors que la lidocaïne par voie veineuse si ! », a-t-elle ajouté.

N° 6 : les sédatifs analgésiques

Les alpha 2 agonistes sont utilisés pour leurs effets sédatifs et analgésiques. Ils « éteignent » les voies sympathiques de la douleur mais leurs effets sur la fonction cardio-vasculaire limitent leur emploi pour certains patients.

N° 7 : le paracétamol

Ce médicament reste encore trop peu connu en médecine vétérinaire. Une spécialité existe au Royaume-Uni ; elle peut être injecté par voie intra-veineuse (IV).

Chez les humains, l'usage de ce produit avant la chirurgie permet de réduire la quantité d'opioïdes après l'opération.

Notre consoeur observe la même tendance sur l'animal dans sa pratique quotidienne outre-Manche.

Attention, cette molécule n'est pas anti-inflammatoire. Une toxicité aiguë peut apparaître sur des animaux débilités. La posologie en IV est de 10 mg/kg toutes les 8 heures chez le chien seulement (pas chez le chat bien sûr !).

La molécule se dégrade en composé toxique pour le foie ; un défaut de glutathion entraîne un risque plus grand qui peut être atténué par l'injection de N-acétyl cystéine (qui favorise la synthèse du glutathion).

N° 8 : un K spécial

La kétamine est anti-hyperalgésique car elle bloque les récepteurs NMDA***, ce qui rend utile son usage en pré-opératoire dans une perfusion pour une chirurgie douloureuse comme l'exérèse de tumeurs mammaires.

N° 9 : les perfusions MLK****

« Je ne suis pas fan des cocktails dit MLK », a souligné notre consoeur car ils manquent d'individualisation. Ils s'apparentent, pour elle, à des bazookas dotés d'effets secondaires.

N° 10 : au-delà de la pharmacologie

Notre consoeur insiste sur le fait que les drogues ne font pas tout. Cela doit être dans tous les esprits des praticiens.

L'attention porté à l'animal est primordiale : délicatesse des gestes, tonte douce, pose de perfusions correctes sans serrer les pansements, pas de tractions excessives des membres (animaux arthrosiques), vidange de vessies en fin de chirurgie sont autant de petits gestes simples qu'il faut faire.

« Rassurer l'animal en lui parlant, lui mettre une crème anesthésique, le placer dans un confort thermique bénéficie toujours au patient. »

Conclusion

La douleur se gère donc par l'emploi de plusieurs molécules en adaptant le protocole à chaque animal et à chaque situation.

Les AINS restent utiles, l'anesthésie locale doit être employée dès que possible, le paracétamol a son utilité. Les drogues ne sont qu'un aspect de la gestion de la douleur. Tous les soins généraux sont importants. La prise en charge doit être globale. ■

* MSc, PhD, AFHEA, diplomée ECVAA, MRCVS.

** AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.

*** NMDA : N-méthyl-D-aspartate.

**** MLK : protocole morphine-lidocaïne-kétamine.