Causes et conséquences de mauvaise observance en dermatologie vétérinaire

Dermatite atopique sévère chez un chien : le propriétaire a trouvé « le truc » (voir les protections sur les pattes arrière en plus de la collerette).

© Emmanuel Bensignor

Emmanuel BENSIGNOR

Spécialiste en dermatologie

Professeur associé de dermatologie-Oniris

Consultations référées de dermatologie et allergologie à Rennes-Cesson, Paris et Nantes

Dermatologie

Fondamentale pour une bonne efficacité thérapeutique, l'observance est influencée par des facteurs de tous types. Pourtant, les conséquences d'une mauvaise expérience peuvent être délétères pour le patient, le propriétaire et la société. La dermatite atopique canine est une des entités dermatologiques les plus concernées par un défaut d'observance.

L'observance, définie comme la capacité à respecter les recommandations d'un soignant (dose, fréquence d'administration, durée, consignes...), est très étudiée en médecine humaine mais a curieusement fait l'objet de relativement peu de publications en médecine vétérinaire. Il s'agit pourtant d'un aspect fondamental pour assurer la bonne efficacité des thérapeutiques et la gestion optimisée d'une maladie, a fortiori quand elle est chronique.

Diverses études de l'Organisation mondiale de la santé montrent des taux d'adhérence (terme qui englobe à la fois l'observance mais également des notions de comportement du patient - notamment vis-à-vis des médecins) variant de 50 % dans les pays développés à moins de 25 % dans les pays du tiers monde... Différents facteurs socio-démographiques, individuels, psychologiques (...) influencent les taux de succès.

Données éparses

En médecine vétérinaire, quelques données éparses sont disponibles dans des domaines aussi variés que l'épilepsie, l'otologie, l'infectiologie, la cancérologie, la gestion de la douleur et l'atopie.

Dans une récente revue systématique, les facteurs influençant l'observance étaient le nombre de traitements à administrer, le temps passé à expliquer la prescription, le mois de traitement, la méthode d'administration et la situation sociale du propriétaire1. Les conséquences d'une mauvaise observance peuvent être délétères pour le patient (absence de guérison), le propriétaire (épuisement psychologique, mauvais ressenti vis-à-vis de son vétérinaire) et la société (développement de résistances bactériennes, augmentation du coût des soins par exemple). Il s'agit donc d'un élément fondamental du choix au moment de la prescription : c'est bien de rédiger une ordonnance, c'est mieux quand elle est suivie.

En dermatologie, notamment pour les dermatites chroniques (dont l'archétype est la dermatite atopique canine, DAC), les traitements proposés sont souvent complexes, par définition prescrits sur le long terme, associant plusieurs médicaments utilisables par voie systémique et/ou topique. Ces traitements sont difficiles à réaliser dans certains (la plupart des ?) cas et peuvent nuire à la qualité de vie des propriétaires2.

Fardeau pour le propriétaire

La triade thérapeutique de la dermatite atopique nécessite une restauration du défaut de barrière (impliquant l'utilisation répétée de topiques), un traitement anti-inflammatoire (impliquant l'utilisation répétée de médicaments systémiques) et la gestion de l'état allergique (le plus souvent par désensibilisation avec injections répétées des allergènes). Pour certains propriétaires, c'est beaucoup, pour d'autres, c'est trop...

Deux études récentes soulignent cet aspect en évoquant le fardeau du propriétaire d'un chien allergique/atopique : il est à la recherche d'un traitement simple, et plus l'approche thérapeutique est complexe, plus le propriétaire devient stressé et plus la relation avec le vétérinaire devient difficile 3-4 .

Ces données ne sont pas isolées : dans une étude canadienne s'intéressant à la réalisation de régimes d'éviction hypoallergénique, il a été retrouvé un manque d'explications données par le vétérinaire (notamment quant à l'administration d'à côtés pendant la phase de test et/ou à la nécessité d'une provocation après la phase d'éviction) dans 67 % des cas5. Dans une étude espagnole récente, l'efficacité modérée de la désensibilisation ressentie par certains propriétaires n'est pas liée à un défaut d'observance mais, au contraire, c'est le défaut d'observance qui est responsable du manque d'efficacité6.

Protocole de suivi utile

Nous avions pu démontrer cela dans une étude randomisée contrôlée présentée au dernier Congrès mondial de dermatologie vétérinaire : la mise en place d'un protocole de suivi des chiens atopiques (en utilisant des SMS de rappels, des courriels, des suivis téléphoniques) permet d'améliorer l'observance mais également, à terme, de diminuer les consommations de médicaments et favorise l'observance dans le contexte d'un cercle vertueux (lire ci-après)7.

On pourrait schématiser caricaturalement les principaux défauts d'observance dans la DAC :

- absence de visites de suivi par lassitude ;

- omission de l'administration des traitements anti-allergiques ou sous-dosage ou rythme inadapté (exemple : arrêt prématuré de la désensibilisation) ;

- non respect des soins locaux.

Perte de confiance

Les conséquences sont des échecs thérapeutiques, la perte de confiance dans le traitement, voire le vétérinaire... Les réponses pourraient être : suivis systématisés par relances informatiques, traitements anti-allergiques plus ponctuels, désensibilisation en rush ou en intralymphatique (qui permet une action plus rapide), favoriser les traitements topiques en spot on ou en lotions, sensibiliser le propriétaire grâce à des conseils dématérialisés, des sites Internet...

Améliorer l'observance passe donc par différentes solutions, tenant au parcours de soins, à l'éducation thérapeutique, à l'utilisation de produits pratiques d'utilisation (comprimés appétents, produits longue action notamment). Dans tous les cas, il faudra inclure le propriétaire dans la démarche et faire évoluer la consultation d'allergologie.

Bibliographie

1 - Systematic review of the factors affecting cat and owner compliance with pharmaceutical treatment recommendations. Wareham KJ et al. Vet Rec 2018.

2 - Impact of a terbinafine florfenicol betamethasone acetate otic gel on the quality of life of dogs with acute otitis externa and their owners. Vet Dermatol 2019.

3 - Treatment complexity and caregiver burden are linked in owners of dogs with allergic/atopic dermatitis. Spitznage MB et al. Vet Dermatol 2021.

4 - Caregiver burden, treatment complexity and the veterinarian-client relationship in owners of dogs with skin diseases. Spitznage MB et al. Vet Dermatol 2022.

5 - Assessment of dog owners' knowledge relating to the diagnosis and treatment of canine food allergies. Tiffany S et al. CVJ 2019.

6 - Allergen-specific immunotherapy in dogs with atopic dermatitis: is owner compliance the main success-limiting factor? Ramio-Lluch L et al. Vet Rec 2020.

7 - Long term adherence to topical treatments in canine atopic dermatitis: a randomized intervention study. Bensignor E et al. Vet Dermatol 2020 (suppl 1).

Gros Plan : Facteurs d'une mauvaise observance

- Liés aux patients : oubli de doses, difficultés à administrer/appliquer les traitements, manque de motivation, mauvaise compréhension, méfiance vis à vis du traitement...

- Liés à la maladie : mauvaise compréhension de la nécessité de traitements chroniques et de l'évolution en poussées.

- Socio-économiques : difficultés financières (notamment).

- Liés au traitement : fréquence d'administration, simplicité d'administration.

- Liés au système de santé : manque de suivi et d'explication. E.B.

Gros Plan : Améliorer l'observance lors de dermatite atopique canine

Dans cette étude randomisée*, deux groupes de chiens atopiques ont été comparés : les deux groupes ont reçu le même type de traitement, le groupe A a été suivi toutes les semaines par appels téléphoniques ou mails pendant 6 mois, alors que le groupe B n'a pas été suivi.

Lors des visites de contrôle, des scores cliniques CADLI** et de prurit ont été évalués ainsi que les scores de consommation médicamenteuse. Les propriétaires ont été interrogés quant à leur ressenti sur l'évolution de la dermatose de leur animal.

Une meilleure compliance a été observée dans le groupe suivi (62 % versus 34 % après trois mois et 54 % versus 31 % après 6 mois p < 0.05). Les scores CADLI et de prurit ont diminué significativement dans le groupe suivi par rapport au groupe traité (p < 0.05).

Cette étude confirme que la compliance est faible dans la dermatite atopique canine et suggère qu'un suivi rapproché pourrait permettre d'améliorer l'efficacité thérapeutique. E.B.

* Long term adherence to topical treatments in canine atopic dermatitis: a randomized intervention study. Bensignor E et al. Vet Dermatol 2020 (suppl 1).

** CADLI : Canine Atopic Dermatitis Lesions Index.

Article paru dans La Dépêche Vétérinaire n° 1625

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