Méningo-encéphalites non infectieuses : nouveautés thérapeutiques

Cécile LEFEBVRE

Neurologie

Notre consoeur Stéphanie Piazza (diplômée du collège européen de neurologie) a présenté la prise en charge des méningo-encéphalites non infectieuses (ou méningo-encéphalites d'origine indéterminée) lors du congrès de l'Afvac*, en novembre, à Nantes. Si peu d'études ont été effectuées sur le sujet, il a toutefois été montré un réel intérêt à ajouter un autre immunosuppresseur aux corticoïdes pour optimiser leur prise en charge.

Les méningo-encéphalites sont des maladies inflammatoires des méninges et de l'encéphale. Trois causes sont possibles :

- infectieuses : très fréquent en médecine humaine, plus rare chez les animaux de compagnie (toxoplasmose, néosporose, maladie de Carré, cryptosporidiose, bactéries...) ;

- néoplasique (inflammation réactionnelle à un processus néoplasique) ;

- non infectieuses : de loin les plus fréquentes ; de nombreux termes existent dans la littérature : méningo-encéphalite nécrosante, granulomateuse..., faisant référence à un diagnostic histologique, c'est pourquoi l'appellation choisie en pratique clinique est méningo-encéphalite d'origine indéterminée (MOI).

D'un point de vue physiopathologique, des facteurs prédisposants environnementaux et génétiques sont suspectés. En pratique, une réaction immunitaire inappropriée a lieu, possiblement déclenchée par un agent infectieux.

Le diagnostic passe par l'anamnèse, l'examen clinique et nerveux et l'imagerie en coupe (l'IRM étant plus sensible que le scanner pour le diagnostic de ces atteintes) ainsi que l'analyse du liquide cérébro-spinal (LCS).

Exclure les causes infectieuses

Une fois l'inflammation confirmée, il sera nécessaire d'exclure les causes infectieuses même si elles restent peu fréquentes. Certains faux négatifs sont possibles, en particulier lorsque l'animal reçoit déjà des corticoïdes ou en a reçu récemment.

Il est recommandé d'éviter la prescription d'AIS sans diagnostic et de préférer les AINS avant la réalisation des examens complémentaires.

L'objectif du traitement est l'immunosuppression : elle va permettre une rémission de la maladie par une inhibition de l'inflammation et la modulation de la fonction des lymphocytes.

Les corticoïdes à dose immunosuppressive sont la base du traitement mais d'autres agents immunomodulateurs peuvent être ajoutés afin de permettre une épargne en corticoïdes. Le choix des immunomodulateurs dépend de l'expérience du clinicien et de la compliance du propriétaire (temps et coût du traitement).

Peu d'études de comparaison de protocoles existent. Cependant, la plupart des publications s'accordent sur le bénéfice évident de l'ajout d'un second immunomodulateur aux corticoïdes.

Le suivi est important

En pratique, une fois le diagnostic de maladie inflammatoire établi :

- commencer par une injection de dexaméthasone (0,2 mg/kg) puis mettre en place un relais oral à la prednisolone, à dose anti-inflammatoire initialement jusqu'à exclusion des causes infectieuses ; une couverture antibiotique (clindamycine) est instaurée également jusqu'à réception des résultats de recherche (PCR ou sérologie) des causes infectieuses ;

- après exclusion des causes infectieuses : on peut alors augmenter la dose de corticoïdes à des doses immunosuppressives, soit 1 à 2 mg/kg matin et soir ;

- dans les cas où l'animal est très débilité par sa maladie, au point que son pronostic vital est engagé et si la cause infectieuse semble peu probable, il est possible d'administrer directement des doses immunosuppressives ;

- la diminution du traitement se fera très progressivement par pallier ; il faut donc préparer le propriétaire à une thérapie longue (plusieurs mois), voire tout au long de la vie de l'animal.

Le suivi de la maladie (imagerie et ponctions de contrôle du LCS) présente un réel intérêt même si sa réalisation est parfois compliquée en pratique (coût, anesthésies répétées).

Pronostic initial réservé

La plupart des décès survenant dans les premières semaines de traitement, il convient de prévenir le propriétaire que le pronostic reste réservé initialement mais qu'en revanche, si son animal continue de répondre favorablement au fil des semaines et à condition d'être rigoureux sur le traitement, la probabilité de stabilisation de la maladie sur le long terme est plutôt bonne.

L'ensemble des immunomodulateurs permettant une épargne en corticoïdes est présenté dans le tableau. Attention, il n'y a pas encore de consensus pour l'ensemble de ces molécules, les posologies indiquées sont donc celles utilisées dans les études expérimentales publiées.

Des études se sont aussi intéressé à la radiothérapie dans la gestion des lésions focales ou multifocales de méningo-encéphalite. Un bénéfice serait possible mais il n'existe pas d'études sur le long terme. Le coût et la nécessité d'anesthésies générales répétées sont également des freins à prendre en compte.

En conclusion, Stéphanie Piazza a donc insisté sur le fait que si pour l'instant les études sont réalisées sur peu d'animaux et peu comparables entre elles et que des études prospectives à grande échelle sont nécessaires, il est clairement établi qu'il y a un réel intérêt à ajouter un autre immunosuppresseur aux corticoïdes pour optimiser la prise en charge des méningo-encéphalites d'origine indéterminée. ■

* Afvac : Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie.